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这时最好的方法是咨询肺癌专科医生,通过肿瘤标志物、影像学检查、基因

简介: 这时最好的方法是咨询肺癌专科医生,通过肿瘤标志物、影像学检查、基因检测等判断靶向药物是否耐药,及时更换治疗方法, 以免耽误病情。

作为江苏省人民医院的一名肿瘤内科临床医生,我发现,很多的肺癌患者,从诊断、治疗到康复,他们有很多的困惑。

医生的门诊很忙,无法非常仔细的为每一位患者分析指导,但面对患者和家属的种种困惑,我们必须从专业的角度去帮助他们。

为此,我总结了患者非常关心的一些问题,提炼整理出《肺癌36问》,让肺癌患者在院内外都能学习到专业知识,避免他们在治疗上走一些弯路 。

临床上常说的肺癌是指原发于支气管及肺泡的恶性肿瘤,又称为原发性支气管肺癌。

根据组织病理结果,临床上把肺癌分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)两大类,后者又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等常见类型。

以分子分型为基础的分类也逐渐在临床使用,根据驱动基因不同,肺癌可分为:EGFR 突变型肺癌、Kras 突变型肺癌、ALK 阳性肺癌等。

肺癌的类型不同,肿瘤特点也会不同,所选择的治疗方案也会不一样。

一般止咳药难以控制,是最常见的肺癌首发症状。

约 1/4 的患者可能出现(注意和心绞痛等区别)。

多发生在下午和晚间,一般体温在 38℃左右(注意和感染、结核等区别)。

2.职业暴露者,长期接触铀、镭、石棉等物质。

3.以前罹患淋巴瘤、头颈部肿瘤者肺部曾接受过放疗的,或罹患吸烟相关肿瘤者。

4.一级亲属(父母、兄妹)得过肺癌的人。

肺癌组织中 EGFR 会发生变异,被癌细胞“利用”,无休止地刺激细胞生长,最终导致癌症发生,并促进肿瘤的生长。

如果肺癌患者有 EGFR 基因突变,使用抗 EGFR 的靶向药物疗效好,且不良反应小。

EGFR 突变的优势人群是:亚裔、女性、腺癌、无吸烟史患者。

目前,多排 CT 检查根据放射剂量可以分为普通 CT 和低剂量螺旋 CT,是肺癌筛查的常规手段,患者屏息数秒即可完成胸部扫描, 普通 CT 放射剂量仅为 3.3 毫西弗,相当于一个人全年接受的自然环境中的放射总量。

低剂量螺旋 CT 的放射剂量是普通 CT 的 1/5,是目前筛查肺癌影像学方面最好的手段。

但需要提出的是,低剂量螺旋 CT 在肺癌确诊中有时因分辨率不够高而影响医生的判断,所以需要确诊的患者不建议采用。

诊断肺癌的金标准是通过支气管镜、肺穿刺、EBUS 或手术切除获取的标本进行组织病理或细胞学方法检查证实。

目前,肿瘤标志物的测定只能作为参考。

精准诊断是依靠先进的基因检测技术对肺癌患者的驱动基因进行检测,明确每个患者肺癌相关基因突变情况,进而指导个体化治疗。

目前,国内比较先进的基因检测技术是二代基因测序(NGS)和全外显子检测(WES)。

肺癌驱动基因,就好比令汽车发动起来的引擎,在身体里扮演着“坏角色”,它们的突变导致肺癌发生。

驱动基因可以简单地理解为肺癌发生的原因,不同人会有不同的驱动基因突变,在我国 80% 以上的肺癌患者身上可以找到“驱动基因”。

已经发现的肺癌“驱动基因”有数十种,目前临床最受关注的有 EGFR、ALK、ROS1、HER-2、MET、BRAF 等基因。

这些基因与治疗肺癌的分子靶向药物的作用密切相关。

对这些特定基因进行检测, 分析基因状态,可判断患者对分子靶向药物的敏感性,从而提高治疗的针对性和有效性,实现肺癌的个体化治疗。

第 8 问:哪些肺癌患者需要进行基因检测?

基因检测可以找出肺癌发生、发展的驱动基因,可以帮助患者获得正确的治疗,从而达到最佳的治疗效果,产生最小的毒副作用。

研究发现,80% 以上的肺癌患者存在着不同程度的基因突变、插入、移码、缺失、拷贝数变化以及基因重排、融合等外显子和内含子变异现象。

因此,基因检测几乎适合所有的肺癌患者,尤其是肺腺癌患者,使患者发现基因突变和得到准确、及时的个体化救治的机会增大。

第 9 问:病理报告上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级是什么意思?

病理报告上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级代表肿瘤细胞的分化程度,与肿瘤分期无关。

第 10 问:肺癌治疗有哪些常规方法和新的手段?

目前,肺癌的常规治疗方法主要有手术治疗、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)。

现在比较新的手段是分子靶向治疗、血管靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗(简称免疫治疗)等。

其中分子靶向治疗就是针对驱动基因的治疗,在细胞分子水平上, 药物有选择性地与人体内肿瘤细胞的致癌位点(驱动基因)特异性结合,影响肿瘤细胞信号传导,致其凋亡。

与传疗癌症的方式相比,分子靶向治疗能够分清“敌我”,毒性低,疗效好。

血管靶向治疗主要针对肿瘤的新生血管起抑制作用,并能使肿瘤血管正常化,可以和化疗药物起到协同增效作用,并有可能在一定程度上逆转耐药。

这里所说的“免疫治疗”特指免疫检查点抑制剂治疗,主要药物有PD-1抑制剂和PDL-1抑制剂,是通过人体的自身免疫系统抗肿瘤的。

2.癌组织未向胸腔内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸腔积液等。

肺癌微创手术是在电视胸腔镜下以尽可能小的创伤达到治疗疾病的目的的新型手术方式,具有创伤小、康复快、并发症少等优点。

目前应用较多,可以进行肺叶、肺段、亚段、楔形切除,主要用于早中期肺癌患者和肺功能低下的高龄患者。

术后辅助化疗是为了消灭体内潜伏的微小病灶,防止复发转移。

肺癌术后患者是否需要辅助化疗主要取决于病理分期,IA期和非高危IB期患者不需要术后辅助治疗,而高危IB期及Ⅱ期以上患者均需要术后辅助治疗。

手术未做系统淋巴结清扫的IA期和IB期患者也属于高危,需做术后辅助化疗。

部分不能手术的肺癌患者通过根治性放疗结合化疗或其他有效治疗手段也有治愈的希望。

目前,除了手术,化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗都能获得较好的疗效。

在确诊肺癌后,除到外科咨询外,千万不能漏掉肿瘤内科,特别是咨询肺癌的多学科专家,以免错失机会造成遗憾。

强调一点,专业的肿瘤内科医生是肺癌患者全程管理的核心。

放射治疗简称放疗,俗称“照光”,利用高能量的放射线破坏肿瘤细胞,属于局部治疗。

放疗既可以作为不适合手术治疗或局部晚期的肺癌患者的根治手段,也可作为手术后有纵膈淋巴结转移患者的辅助治疗手段和切缘阳性患者的补救性治疗手段。

有些患者可能出现复发转移的症状,如之前的症状加重,或新出现咳嗽、气喘等。

脑转移后,患者会出现头晕、头痛、呕吐、视物模糊等症状;骨转移患者会出现疼痛加重、压迫神经等症状。

这时最好的方法是咨询肺癌专科医生,通过肿瘤标志物、影像学检查、基因检测等判断靶向药物是否耐药,及时更换治疗方法, 以免耽误病情。

如何判断耐药的原因,最佳的方法是进行基因检测,通过耐药基因检测发现原因,并针对耐药进行处理。

第 16 问:什么是肺癌的精准治疗?

所谓精准治疗是指在检测个体分子分型基础上,预测疾病的易感性,对疾病进行特异性诊断,评估药物的反应性,并以此为患病个订特异性治疗方案。

肺癌是精准治疗应用最为普遍的一种瘤种,很多患者可以通过基因检测找到驱动基因进行靶向药物治疗。

虽然第一代EGFR靶向药疗效显著,但无论是易瑞沙、特罗凯, 还是凯美纳,多数患者都会在使用药物1~2年后出现抗药性。

目前, 第三代EGFR靶向药物奥西替尼(AZD9291)对由于T790M突变而对第一代、第二代药物产生耐药性的肺癌患者有不错的疗效。

但耐药患者中只有60%是T790M突变,另外40%的耐药原因需要用二代基因测序(NGS)来确定。

另外,第四代的药物已经研制出来,效果更好,副作用也轻。

除了 EGFR 抑制剂有第二代、第三代药物,针对其他驱动基因如ALK 融合基因的第二代靶向药物已经在国内上市,第三代靶向药物也在国外上市。

如果对药物产生了抗药性,请不要放弃,因为乐观的心态是增强免疫系统对抗癌症的利器,而且我们还有更多其他作用机制的药物可以用于逆转耐药,如采用化疗或抗血管生成药物治疗,甚至免疫治疗。

免疫治疗对一部分患者可能产生神奇的效果且不良反应比较轻, 但并不是所有的肺癌患者都适合做免疫治疗,需要通过基因检测筛选出适合的患者。

目前,相对比较成熟的免疫治疗疗效预测标志物是肿瘤细胞 PD-L1 的表达水平和肿瘤突变负荷(TMB)、MSI、MMR 状态。

此外,CD8+TIL 浸润、肿瘤新抗原、基因状态( 如 Kras、p53、STK11、MET、MDM2/4、EGFR 等) 也会影响免疫治疗的疗效。

目前,单药PD-1/PD-L1免疫抑制剂治疗需要检测PD-L1表达水平,PD-L1≥50%的患者是最佳获益人群。

PD-L1≤50%的患者可考虑联合化疗/抗血管生成药物,PD-L1表达阴性的患者也可以通过双免疫治疗获益。

需要强调的是,EGFR突变阳性的患者从免疫治疗中获益的可能性比较小,有可能超进展,所以,患者是否适合免疫治疗更需要专业医生在临床治疗中合理判断。

首次治疗是指患者接受第一次治疗时,无论方法还是时机都一定要合理,要根据肿瘤大小、所处部位、组织类型及肿瘤的生物学特性、有无其他部位转移等,采取相应的恰到好处的治疗方案,才能疗效最好,不良反应最少,争取根治,力求患者活得更长、活得更好。

首次治疗选择不当会给将来的治疗带来很多不利因素,所以找对医生是关键中的关键。

第 20 问:哪些肺癌患者需要做化疗?

化疗是肺癌综合治疗手段中的重要组成部分,在带瘤生存的肺癌患者的治疗中,循证医学已经证明化疗优于最好的支持治疗,没有明显化疗禁忌证的患者都可以接受化疗。

对于肺癌手术切除后的患者, 辅助化疗是为了降低术后复发风险而采取的有效措施;对于肺癌根治术后ⅠB期有高危因素、Ⅱ期及以上的患者,建议行辅助化疗。

另外,目前的分子靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫检查点抑制剂治疗都可以和化疗联合使用,可以增加疗效,延迟耐药。

第 21 问:化疗与不化疗对肺癌患者生存有多大影响?

从晚期肺癌患者总体生存期来看,化疗是一种积极的、不可或缺的有效手段。

化疗与现今很多先进的肺癌治疗手段如靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫检查点抑制剂治疗有机联合使用后,使肺癌患者的生存期得到延长,使肺癌同其他慢性病一样,通过以药物为主的综合治疗实现带瘤长期生存。

手术后有复发风险的患者辅助化疗可以杀灭残存在体内的肿瘤细胞,降低肺癌的复发和转移风险,增加治愈概率。

那种简单的将肺癌归于绝症而放弃化疗的观念,至少是停留在 30 年前的水平。

放弃化疗会缩短患者的生存时间,降低患者的生活质量。

随着化疗药物的毒性降低,新的止吐及减毒对症药物问世,化疗的毒副作用明显降低,很多化疗方案可以做到让患者既不呕吐又不掉发,化疗反应轻微,患者生活不受影响。

第 23 问:中药治疗对肺癌患者有帮助吗?

中药治疗对肺癌是有一定帮助的。

通常服用中药比较好的时机是化疗或放疗疗程结束后患者身体较虚弱时,可以通过服用中药来固本培元,增强体质,减轻前期治疗的毒副反应的后遗作用。

也可以在手术后或化放疗结束后,用抗肿瘤中药作为维持治疗的手段。

由于肺癌的标准治疗是手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗, 通常治疗效果远优于中药,因此治疗期间一般不需要联合使用中药来增加疗效。

此时可以服用一些具有调理作用的中药,以减轻化疗、放疗的不良反应。

中药也会引起各种不良反应,特别是对肝肾功能的损伤,所以治疗期间不建议联合使用中药。

不是所有的患者都需要服用中药,可根据各人的具体情况选择是否服用中药。

强调一下,切不可在身体条件许可的情况下用中药治疗取代标准治疗,以免耽误治疗,甚至痛失治愈的机会。

很多保健品对肿瘤的作用只是杯水车薪,有时反而可能因为其中的一些成分而危害健康,如导致肝肾功能损伤、内分泌紊乱,影响体内的激素代谢等,会产生不利影响,应该慎用。

如果患者需要服用保健品,建议在医生的指导下服用。

服用特罗凯(厄洛替尼)、易瑞沙(吉非替尼)、凯美纳(埃克替尼) 期间,并非忌吃柚子和葡萄,而是特指一种叫作“葡萄柚”(红心西柚) 的水果或其果汁,以免发生不良反应。

此外,能够抑制CYP3A4 酶活性的药物还包括环丙沙星、克拉霉素、泰利霉素、三乙酰竹桃霉素、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、伏立康唑、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦等,可能影响此类靶向药物代谢,增加不良反应。

(也可提前练习卢医生呼吸操)2.有效咳嗽,将嘴与喉咙同时打开,用胸腹力量做最大咳嗽, 咳嗽的声音从胸部震动而出。

5.加强营养,尽量进食高蛋白、易消化、富含维生素的食物。

6.调节情绪,保证充足的睡眠。

第 27 问:化疗后,白细胞、血小板降低了怎么办?

根据白细胞和血小板减少程度选择合适的药物治疗,也就是注射升白细胞针和升血小板针,如粒细胞集落刺激因子 G-CSF、长效粒细胞集落刺激因子 PEG-rhG-CSF、重组人白介素 -11(IL-11)、促血小板生成素 TPO 等。

如果降低程度不严重,也可服用升白细胞或血小板的中药。

减少会客和外出,不要接触感冒的人,避免交叉感染,早晨对房间进行通风。

肿瘤患者常见便秘的原因有三种:1.主要是化疗中预防恶心、呕吐的止呕药物抑制肠蠕动。

预防和治疗便秘的方法有:1.保持营养均衡和补充充足的水分,多食蔬菜、水果、豆类、谷类制品以及高纤维的食物。

2.养成良好的排便习惯,选择一个最适合自己的排便时间和排便姿势。

3.增加日常活动时间,同时可进行腹肌的锻炼,以促进肠蠕动。

4.服食少量蜂蜜、芝麻油、香蕉等有润肠作用的食物。

5.必要时使用相关药物进行治疗,如乳果糖、开塞露、灌肠等。

营养支持治疗可改善营养不良,常用的有肠内营养和肠外营养两种方式。

胃肠道功能丧失或吃不下东西(如肠梗阻)的患者,肠外营养支持(挂营养液) 可维持生理需要。

平时,肿瘤患者要有合理的营养规划,切不可盲目忌口、偏信偏食。

(可以关注“卢医生肺爱之家”微信公众号查看“肺癌患者的营养管理”的讲座视频)患者也可以在医生指导下服用一些改善食欲的药物,如甲羟孕酮、甲地孕酮等。

疼痛是一种主观感受,具有显著的差异性,相同的疼痛强度在不同的患者身上所需要的止痛药剂量也不一定相同,有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的效果。

因此,吗啡的剂量大小, 不能反映病情的严重程度,更不能由此估算生存期的长短。

1.接受根治手术的肺癌患者,具体复查内容包括:2年内每3个月复查一次血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部加上腹部增强CT,每6~12个月检查一次头颅磁共振(平扫加增强)、骨扫描。

3~5年内每6个月复查一次肿瘤标志物、胸部加上腹部增强CT,每12个月检查一次头颅磁共振(平扫加增强)、骨扫描。

2.带瘤生存的肺癌患者,规范的治疗完成以后,每 2~3 个月复查一次,具体的复查时间需根据具体的病情而定。

出现复发后的进一步治疗取决于肿瘤复发的部位、范围、曾用过的治疗方案、基因突变情况和个人的健康状况,以及对进一步治疗的意愿等。

治疗的选择包括化疗和靶向治疗、免疫治疗、放疗、手术等。

当然,一定要在专业肺癌医生的帮助下制订有效的个体化治疗方案。

必须强调,复发不代表无药可治,有些复发转移的患者仍可以通过综合治疗达到治愈或长期生存。

第 32 问:治疗期间肺癌患者的饮食要注意些什么?

1.宜进食少油或不放油的清淡食物,避免进食辛辣、油炸、油腻、腌制、熏制食品。

2.少食多餐,避免过饱,在三餐之外可增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品,如巧克力、蛋类制品。

多吃富含维生素 C 和维生素 A 的蔬菜和水果,如西红柿、山楂、橙子等。

6.克服恐惧心理,即使有恶心、呕吐也要坚持进食。

“发物”的出现多来自于民间经验的总结与演绎,其主要对象是肠胃疾病和过敏性疾病。

手术、化疗、放疗, 都离不开良好的身体素质,建议不必再盲目地把许多身体必需的营养物质视为“发物”,想吃而又不敢吃,势必加重患者的营养不良, 使机体抵抗力大大地下降。

这样不仅极易发生各种并发症,而且也会妨碍各种抗癌治疗的进行,更会直接影响疗效与康复。

肺癌患者饮食不需要忌口,鸡蛋、鸡、鸭、鹅、牛羊肉、海鲜、韭菜等都能吃。

感冒会使人的身体抵抗力下降,肺癌有可能趁机再次来袭,严重感冒会造成肺部感染,对预防肺癌复发也不利。

3.在医生的建议下注射免疫制剂或服用一些中成药辅助治疗,通过药物改善患者免疫状态,提高抗病能力。

多吃一些养神补元气的食物,如鲤鱼汤、排骨汤、山药、红枣等营养价值高的食物。

均衡饮食、健康饮食,是预防肺癌复发的主要途径。

肺癌治疗疗效不仅取决于治疗手段,还取决于患者自己的态度。

1.接纳并面对现实,以积极的心态听从医生的建议,配合治疗。

2.保持积极乐观的生活态度,走出家门,走进人群,敞开心扉, 家人、朋友和社会都愿意帮助您渡过暂时的难关。

3.参加家庭活动、兴趣爱好俱乐部等,让当下的每一天都更有意义,一味地沉溺于疾病的阴影中则不利于健康。

4.沟通,让你的世界更加宽广。

1.深呼吸:患者清醒后,每隔 2 小时左右深呼吸 15 次,直到 48 ~ 72 小时胸腔引流管拔除为止。

2.腹式呼吸:患者仰卧,两手分别放于胸、腹部,膝关节屈曲。

3.做卢医生呼吸操:以全身带动局部,精准定位每一肺叶、每一肺段,松解术后胸膜粘连,循序渐进,持续锻炼,可以缓解术后疼痛, 改善咳嗽、胸闷症状,减少后遗症,一呼一吸间,持久改善心肺功能。


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